Ongevalsonderzoek

Informatie verzamelen

De eerste stap bij een ongevalsonderzoek is informatie verzamelen. De bestuurder moet zo snel mogelijk spreken met de slachtoffers en de getuigen van het ongeval. En met de mensen die het werk hebben voorbereid, zoals de planners en opdrachtverstrekkers, de managers die meer weten over de normale werksituatie en de veiligheidsmaatregelen, zoals de arboprofessionals.  Duidelijk moet worden wie er precies op de ongevalslocatie was en welke gereedschappen, materialen, machines bij het ongeval betrokken waren. Er moeten foto’s gemaakt worden van hoe het ongeval tot stand gekomen is, die opgenomen moeten worden in de bijlage van de werkgeversrapportage. Denk hierbij aan foto’s van de ongevalsplaats, detailfoto’s van bijzonderheden en eventueel foto’s vanuit de posities van getuigen.

Tip: Geef als OR altijd tijdig signalen van de werkvloer door aan de bestuurder, zodat hij dit kan omzetten in concrete acties. Denk aan signalen als bijna-ongelukken, ontbreken van onduidelijke veiligheidsvoorschriften.

Activiteiten analyseren

De tweede stap is alle activiteiten te laten analyseren die met het ongeval te maken hebben. Alle activiteiten van het werkproces moeten worden vastgelegd. Niet alleen de specifieke activiteit toen het arbeidsongeval plaatsvond, maar ook wat ervoor en erna zou plaatsvinden. Zo wordt duidelijker welke omstandigheden hebben bijgedragen aan het ongeval. Denk aan vragen als: wat voerden de werknemers uit? Hoe zag de planning eruit? Wat waren de instructies? Hoe was de teamsamenstelling? Hoeveel tijd was er beschikbaar om het werk uit te voeren? Het is de bedoeling dat de positie van betrokkenen voor én tijdens het ongeval duidelijk is en dat alle structurele tekortkomingen zijn genoteerd.

Tip: Bespreek de structurele tekortkomingen uit de activiteitenanalyse met de bestuurder tijdens het reguliere overleg of het artikel 24-overleg.

Passende maatregelen vaststellen

De derde stap is uitzoeken hoe het werk veiliger is te organiseren. Denk bijvoorbeeld aan: een andere planning, betere instructies, mogelijkheden om de werkdruk te verminderen. Waren de risico’s bekend en opgenomen in de RI&E? En zijn de maatregelen uit het Plan van Aanpak ook uitgevoerd? Was deze informatie goed gecommuniceerd en bekend was bij iedereen die dit moest weten? Moeten er nieuwe risicoanalyses en maatregelen komen naar aanleiding van het ongeval. Is de oorzaak en aanleiding van het ongeval, net als de ernst van de gevolgen, zodanig bekend en benoemd dat herhaling voorkomen kan worden met passende maatregelen? Op basis van deze informatie kan de OR beter meepraten over de RI&E en het plan van aanpak.

Tip: De OR heeft volgens Artikel 27 d WOR instemmingsrecht op het gebied van regelingen met betrekking tot arbeidsomstandigheden. Volgens de Arbowet moet de OR ook instemmen met het opstellen, vaststellen en wijzigen van de RI&E en het plan van aanpak (artikel 5 Arbowet), de overeenkomst met de arbodienst (artikel 15 Arbowet) en de keuze voor de persoon en positionering van een preventiemedewerker (artikel 13 Arbowet).

Een verbeterplan opstellen

De vierde stap is een verbeterplan opstellen. Hierin staat welke maatregelen de werkgever neemt om de veiligheid binnen de organisatie te verbeteren. De informatie uit de een aangepaste RI&E en Plan van Aanpak moeten ook in dat verbeterplan. De arbeidsinspectie beoordeelt of dit plan effectief is. Na verloop van tijd kan er een vervolginspectie zijn. Als hieruit blijkt dat de werkgever het verbeterplan genoeg heeft geïmplementeerd, wordt de zaak afgesloten. Als het verbeterplan ook na de tweede beoordeling wordt afgekeurd, volgt alsnog een ongevalsonderzoek door de arbeidsinspectie. Hierna volgt eventueel een waarschuwing, eis of boete als blijkt dat de werkgever een overtreding heeft begaan.

Tip: De OR heeft het recht ongevallen te melden bij de arbeidsinspectie. De OR heeft een vergezelrecht als een inspecteur een organisatie bezoekt. Ook heeft de OR het recht met de arbeidsinspectie te spreken als die een onderzoek instelt op locatie. Zo kan de inspecteur informatie vergaren over de ervaringen van de OR met het arbobeleid en de mogelijke risico’s in de organisatie.

Uitvoeren, evalueren, verbeteren en weer uitvoeren

Het is belangrijk om de veranderingen in de organisatie na het ongeval te evalueren. Check regelmatig of de maatregelen die de werkgever heeft genomen ook effectief zijn. Dragen ze daadwerkelijk bij aan een veiliger en gezonder werkklimaat? Blijf de achterban om informatie vragen en de huidige processen in kaart brengen, kijk welke dingen anders kunnen en evalueer de verbeteringen.